Aanmelden

U kunt zich alleen inschrijven indien:

Mocht u niet aan deze voorwaarden voldoen, dan adviseren wij u om voor informatie, betreffende inschrijving, eerst naar de praktijk te bellen.

Inschrijfdatum *
Achternaam *
Voorletter(s) *
Dhr./Mevr. *
Dhr.Mevr.
Geboortedatum *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon privé
Telefoon werk
Telefoon mobiel
Email *
Zorgverzekeraar *
Polisnummer *
Burgerservice nummer *
Aanvullend verzekerd *
JaNee
In te schrijven gezinsleden, naast u.
1. Gezinslid naam
1. Gezinslid geboortedatum
1. Gezinslid geslacht
MV
2. Gezinslid naam
2. Gezinslid geboortedatum
2. Gezinslid geslacht
MV
3. Gezinslid naam
3. Gezinslid geboortedatum
3. Gezinslid geslacht
MV
4. Gezinslid naam
4. Gezinslid geboortedatum
4. Gezinslid geslacht
MV
5. Gezinslid naam
5. Gezinslid geboortedatum
5. Gezinslid geslacht
MV
Wilt u de reden opgeven, waarom u bij ons patiënt wilt worden?
Wie is uw huidige tandarts en wanneer bent u daar voor het laatst geweest?
Heeft u op dit moment acute klachten?
Heeft u weleens problemen gehad na een verdoving bij uw tandarts?
Bent u tevreden over uw gebit?
Gebuikt u medicijnen en zo ja, welke medicijnen gebruikt u en waarvoor?
Wie is uw huisarts?
Voetnoot: Uw aanvraag wordt zorgvuldig bestudeerd om zo effectief mogelijk tandheeldkundige zorg te verlenen. Uiterlijk binnen één maand ontvangt u een schriftelijke reactie per post of per email. U kunt uw medische gegevens (zoals foto's) bij uw huidige tandarts opvragen met het verzoek deze naar uw adres te sturen. Bij uw eerste afspraak kunt u de gegevens dan meenemen.
Aan deze aanvraag kunt u geen rechten ontlenen.